8月9日，省人力资源和社会保障厅举行新闻通气会通报我省省直医保付费方式改革进展情况，下一阶段，我省将在全省全面推开医保付费方式改革，打破目前按项目付费为主的付费方式，推行“总额控制”为核心的付费制度，从制度上引导医疗机构加强费用控制，抑制不合理支出，减轻个人负担，保障参保职工权益。
老制度防范“过度医疗”无力
省医保中心主任郭振兰介绍说，省直职工基本医疗保险制度自2001年建立以来，与全国多数统筹地区一样，实行的是按项目付费为主的付费方式，“这种付费方式的优点是参保患者较易获得相应的医疗服务，缺点是容易诱导过度服务”。
她说，近年来，我省按项目付费对过度医疗防范无力的缺点日益凸显，2011年河南省直医保次均住院费用为1.3万元，同期全国平均费用仅为0.88万元；2011年河南省直医保住院率为22.7%，同期全国平均住院率仅为12.45%，省直医保统筹基金支出递增率远高于全国同期水平，虽然也采取了多种措施加大监管力度，但依然难以遏制医疗费用的快速上涨。
“我们测算过，如果再不改革，今年省直医保统筹基金收不抵支将超过1亿元，这样下去，基本医保能力将大大减弱，最终会影响到参保职工的利益。”郭振兰说。
“总额控制”确保参保职工利益
“医院好比餐厅，参保人员是就餐者，餐厅当然想刺激吃饭的人多消费，医保中心就是买单者，钱都是从大家缴纳的统筹基金里支出，以前的付费方式是照单买单，但这种方式是不可持续的，最终的结果将是无钱可付。因此，必须从制度设计着手提高基金使用效率，确保医疗保险事业的可持续发展。”郭振兰的解释十分形象。
今年1月1日，河南省直医保付费方式改革启动，新的付费制度按照以收定支、预算管理、总额预付、弹性结算的原则，对二级及以上非营利性医疗机构的住院费用实行总额预付为主、按病种付费及按项目付费为辅的复合付费方式，对精神类专科医疗机构实行总额控制下的按床日付费，对营利性医疗机构和一级医疗机构实行总额控制下的按次均限额付费；实际结算时如果医疗费用超过付费标准，超额部分由医疗机构和医保机构共同分担；参保人员住院起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额均维持原来的水平不变；为防止医疗机构推诿病人，对重症及大病患者仍实行按项目付费。
改革后看病费用大幅下降
郭振兰说，新的付费方式既注意保护服务份额大的医疗机构的利益，又突出了费用管理的政策导向；既鼓励医疗机构加强内部管理、减少不合理支出，又保持了对疏于管理、费用不合理快速上涨的医疗机构的有效制约。规定对费用较高的重症患者仍实行按项目付费，也最大限度地保护了患者的利益。
经过半年多的努力，医保付费方式改革已经初见成效，今年上半年，住院费用统筹基金实际发生额超出预分总额的超额率已从2月份的63.23%降到了6月份的11.28%；住院率、次均住院天数也在连续数年攀升之后首次出现下降，付费方式改革效果初步显现。
据了解，目前我省已有10个省辖市实行了付费方式改革，我省的目标是争取到明年1月份在全省全面启动付费方式改革。
（记者杨 凌 实习生罗振飞）
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