[导读]医改下一步，除了进一步完善医保体系，供方的改革应是未来重要着力方向，也就是对社会资本开放医疗服务市场，同时减少行政干预，引入市场竞争，为各类医疗服务的提供者创造一个平等竞争的环境。

　　自2009年4月新医改方案正式亮相，至今已近三年，按照与新医改方案同时出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》时间表，也正值新医改第一阶段的收官时刻。

　　回首过去三年的新医改，在全国人大常委会副委员长、北京大学原常务副校长、医学部主任韩启德看来，最大的成果即是“全民医保”。继“新农合”普遍铺开之后，针对城市无业人员的城镇居民医保制度也已全面建立。

　　究其根本，医疗也是一种服务，存在购买者和提供者，一般称之为“需方”和“供方”。由此，相关的改革需要从供需双方同时着手。

　　在医疗领域，需方改革需要解决谁来付费，以及钱从哪里来的问题，从而建立覆盖全民的医疗保障体系，让民众分享经济发展成果。

　　在一个强大的需方——医保崛起的同时，作为服务提供者——医院的改革也亟待深化。应该看到，新医改三年来，在供方改革方面措施不少，比如以建立公立医院法人治理结构为中心的“管办分开”、付费机制改革、健全基层医疗服务体系等等。改革方向无疑是正确的，不过，打破既有利益格局殊为不易，时至今日，医疗行业依旧存在管制严格，竞争不足的局面。

　　此种情况下，除了向广度和深度进一步完善医保体系外，对于供方的改革应是未来医改的主要着力方向，也就是要让公立医院在内的供方提升服务效率和供给量，破解“看病难”“看病贵”难题。

　　具体而言，一方面公立医院自身需要改革，盘活存量，对其的价格管制也需逐步取消，使公立医院成为独立的市场主体。同时，卫生行政部门需进一步改变监管方式，真正实现“管办分离”。此外，一个关键之举是放开市场，大力引入社会资本，并给予其公正待遇，令其与公立医院形成竞争关系，从而增加医疗资源供给，以满足多层次的医疗需求。

　　在此前提下，作为购买医疗服务的医保机构则要完善付费机制，建立起与供方平等博弈的价格形成机制，认真扮演起埋单者的角色。

　　历经三年，“医改已进入深水区。”2011年11月，卫生部部长陈竺在第十三届全国实验血液学学术会开幕式讲话时如是说。

　　——编者

　　“基本医疗保险覆盖范围继续扩大，13亿城乡居民参保，全民医保体系初步形成”。正在举行的2012年全国“两会”上，总理温家宝宣布中国在2011年已步入全民医保时代。

　　全民医保时代

　　新医改三年来，中国政府致力于扩大医保覆盖面，实现全民医保，尤其是通过加大财政投入，将低收入群体农民和城镇无业居民纳入基本医疗保险体系，成就巨大。

　　从医保体系建设这个层面上来说，新医改设立的目标已初步实现。在2009年1月通过的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称新医改方案）中，对于完善各类医疗保险制度，提高参保人员待遇水平和扩大覆盖面，规定得较为全面。其中提出，三年内，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成的基本医疗保障制度，要覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90％以上。

　　在基本覆盖全民的基础上，通过政府补贴的方式，使得医疗保障水平也相应提高。

　　2011年，政府对城镇居民医保和新农合的补贴水平从原来的最低120元，提高到人均200元，2012年又将进一步提高到人均240元的水平。按照计划，到2015年，这一数字还将增长至360元。与之相应，参保者的缴费水平也有所提高。

　　在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，在覆盖面扩大和补贴额增加的同时，医保所面临的另一项重大挑战，在于基本保障体系能不能保住“基本”。所谓“保基本”，也就是医保体系的保障水平究竟达到多高的水平，一个直观的衡量标准，就是医保的报销数额在参保者的医药费用中所占的比例。

　　而各方对于“保基本”的目标已有共识，人力资源和社会保障部在2012年1月举行的新闻发布会上宣布，今年，医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍将达到70%。

　　顾昕认为，对于这一目标，仅靠提高补贴水平和缴费水平仍不够，要实现基本医疗保障体系的可持续性发展，医药费用的增长幅度进行控制，即在“开源”的基础上，还必须“节流”。这意味着必须对医疗费用的快速增长的势头加以扼制。

　　因此，如何建立起一套医疗费用的市场价格形成机制成为关键。这也是各地正在推进的医保付费机制改革之初衷。

　　培养大买方：“节流”探索

　　领全国医改之先的镇江，于1995年即开始付费机制改革探索。

　　在此之前，全国的医疗服务皆为“按项目付费”，即为医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，这种付费方式优点在于操作方便，但由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接相关，不少医疗机构以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。卫生部部长陈竺将“按项目付费”与“以药养医”称为卫生系统的两大“毒瘤”。

　　1994年即已参与筹备付费机制改革的时任镇江市卫生局规划财务处处长李一平回忆，在此项改革启动之前的三年间（1992年－1994年），镇江境内医院业务收入年均增长33.4%，远超同期GDP和居民收入增幅，“看病贵”已成为现实。

　　较早意识到问题严重的镇江，遂试图破解这一难题。同一年，当时的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，城镇职工医疗保障制度改革开始推进。经国务院批准，镇江与江西九江成为仅有的两个试点市，即著名的“两江试点”。

　　此后的17年间，镇江市医疗费用结算办法经历了从“按服务单元付费”、 “总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”、“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”，直到现在的多种付费方式结合的复合式结算办法五个阶段。

　　而在多种付费方式中，“总额预付”当为核心。其主要是通过对参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平等数据，测算医疗费用支付总额，由医保机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。

　　据李一平介绍，经过医保机构与医院方几度博弈后，镇江于1999年引入总额预算制度，以后镇江医保付费体系渐趋完整。

　　此轮新医改的近期目标之一，便是缓解“看病贵”的问题，而对于付费机制改革的推进，从国家到地方，亦不遗余力。2011年6月初，人社部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，即提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。同一时期，主管新型农村合作医疗的卫生部，也将医保付费改革，尤其是推行按病种付费视为促进医疗机构改革的重要抓手。

　　在此背景之下，总额预付，渐成医疗服务控费的主要方向，不少省市相继开展以总额预算为主的付费机制改革尝试，且多以镇江为模板。如上海计划今年在所有市属三甲医院推行总额预付。福建、山东等地也计划实施医保总额预付。而17个公立医院改革试点城市，自2010年始，全部展开了医保付费机制改革。

　　“超总控”现象

　　2012年2月9日上午，镇江市第一人民医院（下称镇江一院）院长朱夫向《财经》记者表示，实施总额预算后，镇江一院的财务制度有了很大的改变。此前，采购的医用耗材和药品越贵，医院获得的药品加成越多，医院业务收入越高。按照政策初衷，在总额预算的天花板下，唯有控制成本支出，院方才有赢利的空间。

　　为此，朱夫在2004年聘请注册会计师姚恒祝担任专职财务副院长，开始实施类似企业的“全成本核算”。

　　朱夫在出席一些医院院长年会或研讨会发言时，最常说的一句话就是：“你们的好日子也没有几天了，我的今天就是你们的明天。”

　　然而，超过总额控制的现象几乎每年都在重现，医院通常把这种情况称为“超总控”。

　　镇江一院的2008年－2011年业务收支状况显示，医院业务收入从2008年的3.97亿元上升至2011年的6.4亿元，而同期的“超总控”也由1741万元上升至2984万元。“通常是每年的7月份、8月份就开始‘超总控’了。”姚恒祝说。

　　对此，前后两任镇江市医保局局长林枫、陈新中分析，“超总控”固然与医保基金必须有所结余的原则有关，但更多还是“以药养医”体制在作祟。

　　去年在北京召开的公立医院改革试点工作交流会时，卫生部副部长、国务院医改办副主任马晓伟也指出，要以取消“以药补医”机制为突破口。而《财经》记者了解到，正在制定的医改“十二五”规划中，也将“改革以药补医机制”作为重点工作之一。

　　陈新中透露，由于存在药品加成的诱惑，促使医院宁可“超总控”也要获得这部分业务收入。医院的实际运行过程中，有的药品加成比例甚至远超15%，这样一来，即使医院“超总控”的部分无法得到医保的支付，通过药费，医院仍然可以获得20％甚至更高的收益。

　　此外，《镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法》规定，医疗费用未超预算总额指标的定点医院，可获得结余部分40％作为奖励。

　　北京大学政府管理学院教授顾昕认为，多卖药的诱惑，再加上预算指标结余不完全归医院，造成的最终结果是，“多卖药”所得远胜“多控费”收益。权衡利弊之下，医院自然选择多卖药，而不是积极控制医疗费用。正因为“以药养医”的客观存在，使得总额预算制并不能有效实现控制并降低医疗总费用的初衷。陈新中坦承，医保这一“买方”在医药市场这一“卖方”面前，难免有杯水车薪之惑。

　　另一方面，总额预算的设计也使一些医院感觉被束缚太紧，难以发挥其控费的积极性。

　　镇江医保结算办法显示：门诊、急诊人次、出院人次、平均每门诊人次费用、平均每出院人次费用、就诊人头数、门诊就诊人头人次比、住院就诊人头人次比、门诊均次费用上下限、住院均次费用上下限、门诊药品费用比例、住院药品费用比例均是医保部分的考核指标。而在实际操作中，有可能变形成为按项目付费。

　　事实上，对医疗费用进行约束的还包括价格部门和卫生部门。在“看病贵”成为社会问题之后，国家发改委总计28次大幅度降低药价，而卫生部门则严控均次费用，希望解决“看病贵”之问题。

　　曾担任过镇江市第二人民医院院长的林枫指出，对于种种管制，医院仍有变通之举，“医院只要把工作量做上去就行了。”

　　镇江一院一位副院长承认，2011年该院138万人次的门诊量中，有近18万人次的水分，此外，还有一些分解药方和分解人次的办法，主要是为了应付检查。朱夫亦证实，2011年镇江一院收支相抵，尚有盈余。

　　对主要的卖方——公立医院的一些行为，买方——医保机构从操作层面也难以控制。比如，在各三甲医院兴起盖楼风后，其债务转嫁到医疗成本中，带来了医疗费用的大幅上涨。一位中部地区的医保局局长坦言，本来按病种付费制度下的阑尾炎手术费，医院盖楼前是3000元，盖楼后则翻了一番。

　　动机良好的付费机制改革，在实际层面发生变化的另一原因，则在于医保这一买方相对应的卖方——公立医院改革亟待深化。

　　供方改革迫切

　　一位业内人士表示，市场主体和医保付费机制实际上是“皮毛关系”，“当医院这一市场主体未能形成之时，依靠奖勤罚懒、控制成本的医保付费这一机制来调节医院这一计划体制下的卖方，无异于‘皮之不存，毛将焉附’”。

　　2011年5月26日，“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上，卫生部副部长马晓伟在发言中指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院精心培育打造了一个医疗消费市场，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局。

　　改革的逻辑随之而来：进行公立医院法人治理结构改革，推动公立医院管办分开，使公立医院成为真正的市场主体。

　　2010年1月，在《关于公立医院改革试点的指导意见》出台前后，卫生部医管司司长张宗久表示，公立医院改革的两个重点为医保付费机制和法人治理结构改革，其中后者将夯实医院的市场主体地位。

　　目前，公立医院依然控制着中国90%左右的医疗资源。正因为公立医院的优势地位，在现实中，医疗保险定点医院也就主要以公立医院为主，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的行政垄断地位。而在中国现行的医疗体系下，虽中央政府早已明确提出了鼓励社会进入医疗行业，但区域卫生规划对公立医院的倾斜，使得社会资本在实际进入医疗市场时遭遇壁垒。

　　对于绝大多数公立医院来说，目前仍然维持着延续数十年的管理方式。政府作为公立医院的所有者，履行其管理职能，但这些职能又分散在卫生、财政、编办等不同部门手中。在医院管理专家看来，这增加了政策执行过程中的协调成本，同时弱化了所有者的权力，无法有效约束和考核评估公立医院。

　　这种特殊的体制下，院长手上掌握的权力呈现出“既很大又很小”的怪现象。一方面院长可以签字购买大型设备和投入建设基础设施，支配上亿资金。另一方面院长权力似乎又处于过度管制状态。镇江市一家公立医院院长曾向《财经》记者抱怨自己权力小到“甚至连一个编制内的锅炉工都没法开除”，并表示对医院管理方式、人员冗余状况感到无力。

　　公立医院改革被视为医改中难度最大的一环。2011年卫生部部长陈竺在作深化医药卫生体制改革形势报告时明确表示，公立医院改革始终是一道绕不过去的“坎”，是缓解“看病难”“看病贵”的关键点。

　　三年前新医改方案公布之时，即确立放弃公立医院改革“一刀切”思路，转而实行地方先行试点、稳步推行的策略。但由于各种利益掣肘，成熟可行的公立医院改革方案目前依然模糊不清。

　　不过，新医改方案为公立医院改革指明了一个方向，即改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。具体而言，就是实现管办分开、政事分开，完善法人治理结构。按照改革的初衷，完善法人治理结构，即为了理顺政府与公立医院之间的权责关系，让医院所有者和经营者各归己位，同时通过一套行之有效的激励机制，促使医院成为一个独立的市场主体。

　　在公立医院改革具体执行过程中，牵头负责试点工作的是既肩负监管职责但又举办医院的卫生行政部门，其“裁判员”与“运动员”不分的双重身份颇令业界感到因扰。包括卫生系统官员在内的多位受访人士认为，公立医院改革改的不仅是公立医院，更是政府。通过改革，要让政府职能得到转变，彻底改变目前公立医院管理体制，厘清政府与医院的权责关系。

　　2010年初，包括镇江在内的17个公立医院改革试点城市亦相继展开探索，其重点便是建立法人治理结构，以实现“管办分开”。

　　在前述专家看来，公立医院拥有独立法人地位要满足一些前提条件，在法人治理结构中董事会或理事会能够履行所有者的权力，其中最核心的是人事权和财权，即对医院的预算有审批权，对院长的任命有决策权，政府对医院的管理也要通过董事会或理事会及其章程来实现。

　　借此反观公立医院改革试点，一些试点城市确有医院成立了由政府部门、医院经营者、职工代表、社区代表等组成的董事会或理事会，但这些机构常常扮演咨询机构角色，未真正承担决策机构之责。

　　2012年2月初，各公立医院改革试点城市卫生局陆续接到通知，来自卫生部的专家评估组将对试点工作进行全面评估。公立医院法人治理结构建立情况，也是评估的一大重点。

　　按照既定的工作安排，评估专家组将对各试点城市的政策模式和改革路径进行评估，研究其可行性和可推广性，从而为全国推行公立医院改革提供更多政策建议。

　　《财经》记者获悉，评估工作由卫生部医管司牵头组织，自2月10日开始，历时一个月，评估专家分别来自北京大学公共卫生学院、卫生部医院管理研究所、卫生部卫生发展研究中心、复旦大学公共卫生学院等机构。与此同时，中编办等部委也组织人员在马鞍山等市密集调研、评估。按照2010年中期评估的做法，各部委将会各有侧重，分头评估，最后各自形成报告，上报至国家医改办。

　　据一位曾参与2010年医改中期评估的专家透露：“17个试点城市在改革文件里都提到落实公立医院独立法人治理，但据我们的考察和调研，都未能真正实现。”